Nama Lengkap *Alamat *Jenis Identitas *Pilih Jenis Identitas ...Kartu Tanda Penduduk (KTP)Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)No HP *No. Identitas *Email AddressUpload file *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileMax file size: 2.00 MB. | Allowed file types: jpeg,png,jpg | Max number of file: 1 | Min number of file: 1Nama Unit Kerja/Fakultas/Instansi *PelaporTerlaporStatus Pelapor *Pilih ..MahasiswaDosenTenaga KependidikanMasyarakat UmumNama Lengkap Terlapor *Kategori *Pilih ..KorbanPelapor/SaksiStatus Terlapor *Pilih ..MahasiswaDosenTenaga KependidikanMasyarakatPeristiwaTanggal Peristiwa *Kronologi Peristiwa *Lokasi Peristiwa *Unggah File Bukti Tindakan Kekerasan Seksual *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileMax file size: 13.00 MB. | Allowed file types: jpeg,png,jpg,pdf,mp4 | Min number of file: 1Kirim
